Registro de Paciente

Fecha de Ingreso *

Clinca de atencion *

Odontólogo especialista que le atiende *

Nombre de la empresa o institución que representa el paciente

Información del paciente

Nombre *

Apellidos *

Teléfono *

¿Su número está en WhatsApp?

Si

No

Número de teléfono alternativo

Email *

Instagram

Facebook

Género

Masculino

Femenino

Fecha de nacimiento

Edad

En caso de ser menor, ¿quién es el responsable del paciente?

Estado civil

Número de DPI del paciente o responsable (pasaporte en caso de ser extranjero) *

Ocupación del paciente

Lugar de trabajo del paciente

Teléfono del encargado del adulto mayor

Horario contacto

AM

PM

Ambos

Horario de atención

AM

PM

Ambos

Formas de Pago

Efectivo

Tarjeta de crédito/débito

Cheque

Transferencia

Información de seguro dental

Nombre de la aseguradora

Número de póliza

Código de cobertura

Fecha de inicio de poliza

Nombre de la persona a nombre de quien está la póliza

Historial médico dental

Medicamentos *

Alergias *

Carga Iamegnes , Recetas , Panoramicas o Rayos X . Diagnosticos

Registro Medico Dental

A continuación, describa los tratamientos anteriores en cada pieza. Puede preguntarle al asistente. Si no lo sabe, deje este campo en blanco.

Pieza 1

Pieza 2

Pieza 3

Pieza 4

Pieza 5

Pieza 6

Pieza 7

Pieza 8

Pieza 9

Pieza 10

Pieza 11

Pieza 12

Pieza 13

Pieza 14

Pieza 15

Pieza 16

Pieza 17

Pieza 18

Pieza 19

Pieza 20

Pieza 21

Pieza 22

Pieza 23

Pieza 24

Pieza 25

Pieza 26

Pieza 27

Pieza 28

Pieza 29

Pieza 30

Pieza 31

Pieza 32

Declaración de aceptación

Marca las casillas *

a) Declaro que todas las respuestas son reales y verdaderas y que de ellas depende el éxito o fracaso de mi tratamiento dental.

b) Estoy enterado y de acuerdo en que el plan de tratamiento y/o presupuesto pueden variar al momento de recibir el mismo, y autorizo de esta manera al profesional que me preste el servicio a realizar lo que considere pertinente en mi beneficio.

c) Estoy de acuerdo en la forma en que se llevará a cabo mi tratamiento, así como en la forma de pago, y estoy enterado que bajo ninguna circunstancia Red Dental, S. A., ni el profesional harán devolución y/o reembolso parcial o total de los pagos efectuados.

d) Se me ha informado que el éxito y la garantía de mi tratamiento dependen única y exclusivamente de mi persona y para ello no debo faltar a mis citas, seguir las instrucciones del profesional, realizar visitas de reconsulta y limpieza dental, y libero de esta forma a Red Dental, S. A. y al (los) profesional (les) que lleven mi tratamiento de cualquier responsabilidad.

e) Estoy enterado(a) de que debo asistir puntualmente a mis citas y que, de no ser posible, debo cancelarla con 8 horas de anticipación como mínimo; en caso contrario acepto se me haga un cargo de Q50.00 por cita no asistida.

f) En caso de realizar pagos con cheques y este salga rechazado, autorizo a RED DENTAL, S. A. a que realice el cargo de Q250.00 por gastos administrativos.

g) Si los pagos programados no se realizan de la manera estipulada, se hará un recargo de 5 % de interés sobre saldo total.

h) La información proporcionada es confidencial.

Firma *

Clear

Suba una foto de su DPI. *

Al marcar esta casilla, doy mi consentimiento para recibir mensajes de texto no promocionales de Red Dental sobre publicidad dental. La frecuencia de los mensajes varía y pueden aplicarse cargos por mensajes y datos. Envíe HELP para obtener ayuda o responda STOP para dejar de recibir mensajes.

Al marcar esta casilla, doy mi consentimiento para recibir mensajes de marketing y promocionales de Red Dental, incluyendo ofertas especiales, descuentos y actualizaciones de nuevos productos, al número de teléfono proporcionado. La frecuencia de los mensajes puede variar y pueden aplicarse cargos por mensajes y datos. Envíe HELP para obtener ayuda o responda STOP para dejar de recibir mensajes.

Privacy Policy | Terms of Service